Противорецедивная терапия

28.12.2021 Алкоголизм  Нет комментариев

В структуре противорецидивного лечения искусственно выделяют нефармакологические и фармакологические подходы. Первые включают психотерапию (индивидуальную и групповую), эмоционально-стресовые суггестивные процедуры, акупунктуру, гипноз и т. д. Вторые в большинстве развитых стран ассоциируются с применением таких основных лекарственных средств: дисульфирама, акомпросата (несмотря на доказанную эффективность и возможные перспективы клинического применения, в Российской Федерации не зарегистрирован), налтрексона и налмефена (сравнительно нового препарата, ожидается регистрация в РФ в 2015 г.). Препарат дисульфирам и его аналоги являются классическим средством аверсивной терапии алкоголизма. В основе фармакологической активности дисульфирама лежит необратимое подавление активности ацетальдегиддегидрогеназы фермента, катализирующего превращение ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту).

Накопление в организме ацетальдегида под влиянием дисульфирама при употреблении алкоголя приводит к развитию «ацетальдегидного синдрома», или дисульфирамалкогольной реакции (ДАР), которая включает в себя: повышение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, пульсирующая боль в голове, нечеткость зрения, тошнота и рвота, одышка и чувство нехватки воздуха. Самым наглядным симптомом ДАР служит покраснение кожных покровов, а основным проявлением аверсивного действия дисульфирама и его наиболее полезным терапевтическим эффектом является страх смерти, который в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков. Список препаратов содержащих в себе дисульфирам достаточно большой. Все они на определенном этапе становления современной наркологии показывали очень хороший результат в лечении алкогольной зависимости.

К сожалению, несмотря на применение любых терапевтических подходов, лечение алкоголизма характеризуется низкой эффективностью, что определяется рядом причин, в том числе слабой мотивацией пациентов к лечению и, следовательно, их недостаточным желанием, следовать врачебным рекомендациям, в связи с чем достигнуть комплаенса не удается. Так же существует препарат с аналогичным эффектом: цианамид, который выпускается в форме капель, что весьма удобно, при отсутствии риска серьезных осложнений ДАР, для применения родственниками при отказе пациента от лечения. У дисульфирама среди аналогов тоже есть препараты с удобными формами доставки в организм, например растворимые в воде. Если данные препараты относятся к группе метаботропных агентов, эти средства блокируют метаболизм этанола на стадии промежуточных продуктов, например, ацетальдегида, то налтрексон, налмефен, акампросат относятся к группе нейротропных агентов. Акампросат как антагонист NMDA-рецепторов (и, возможно, парциальный агонист ГАМКАрецепторов) повышает вероятность воздержания от алкоголя и его продолжительность, но, в отличие от дисульфирама, не способствует увеличению числа дней без приема алкоголя.

Предполагается, что смягчение алкогольной зависимости под влиянием акампросата, достигается благодаря восстановлению баланса возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, нарушенного систематическим употреблением алкоголя [17]. Период трезвости даже после прекращения приема акампросата может достигать одного года, но при этом эффективность лечения резко снижается, если препарат не назначается своевременно — в период алкогольной детоксикации или тотчас после его завершения. Налтрексон, блокируя опиоидные рецепторы, препятствует выбросу эндорфинов в ответ на этаноловые стимулы и последующему высвобождению дофамина, лежащему в основе положительного подкрепления, связанного с приемом алкоголя, что позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность алкогольного эксцесса. Налтрексон служит дополнением программ психосоциальной поддержки больных алкоголизмом. Считается, что препарат более эффективен при краткосрочной терапии алкогольной зависимости; в целом его эффективность рассматривается как сопоставимая с таковой у дисульфирама и превосходящая эффективность акампросата.

Серьезные ожидания связываются с предстоящей регистрацией в Российской Федерации налмефена, с 2013 г. применяющегося в странах Европейского союза. Подобно налтрексону, налмефен является антагонистом μ-опиоидных рецепторов (со значительно более выраженным сродством к этим рецепторам) и, кроме того, проявляет свойства парциального (частичного) агониста μ-опиоидных рецепторов. Препятствуя подкрепляющему действию алкоголя, налмефен предотвращает развитие прайминг-эффекта, лежащего в основе нарушения контроля употребления алкоголя и его чрезмерного потребления зависимыми индивидами. [17,18] К особенностям лечения налмефеном относится возможность его применения при относительно благоприятном течении алкоголизма не продолжительным курсом, а в виде однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса или запоя.

Так как алкогольная зависимость является причиной развития депрессии, то наряду со средствами специфической противоалкогольной терапии современные подходы к лечению алкогольной зависимости включают применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающей сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, агомелатин. Определенные надежды в лечении алкоголизма связываются с препаратами, обладающими различными нейротропными эффектами, не относящимися к категории средств противоалкогольной терапии, но при этом демонстрирующими в отдельных исследованиях (в том числе опытах на животных) способность облегчать отвыкание от алкоголя и уменьшать его потребление.

В перечень этих препаратов входят, в числе прочих лекарственных средств, мемантин, габапентин, прегабалин и баклофен. Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, а также серотониновых 5HT3рецепторов и никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и, по некоторым данным, превосходит плацебо в смягчении состояний, связанных с отменой алкоголя, подавлении влечения к алкоголю и способности вызывать уменьшение доз алкоголя при постоянных формах потребления. Антикрэйвинговые эффекты мемантина, возможно, в какой-то мере объясняются тем, что его субъективное действие сходно с таковым у этанола (что, пожалуй, в целом характерно для антагонистов глутамата, в том числе для акампросата). Мемантин препятствует алкогольному повреждению нервной ткани и предотвращает вызванное алкоголем угнетение процессов нейрогенеза. Противоалкогольные эффекты габапентина обусловлены подавлением пресинаптических потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения глутамата из связи с NMDA-рецепторами. Сходным фармакологическим действием обладает прегабалин, продемонстрировавший в отдельных исследованиях превосходство над плацебо в предупреждении рецидивов алкогольной зависимости.

Баклофен, являющийся агонистом ГАМКв-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употребления в период ремиссии. Необходимо подчеркнуть, что использование перечисленных лекарственных средств в лечении алкогольной зависимости выходит за пределы утвержденных клинических показаний и, следовательно, не имеет достаточного нормативного обоснования. Следует отметить такой феномен, как «эффект синусоиды» и который отражает колебания результативности лечения алкоголизма (и, наверное, некоторых других болезней) с помощью разных лекарственных средств. Появление нового препарата обычно сопровождается повышением эффективности лечения, в том числе благодаря своеобразному плацебокомпоненту его действия.

Затем, после неизбежного накопления случаев неудачной терапии и формирования более негативного представления о препарате или методе лечения среди пациентов и их родственников эффективность лечения снижается, с тем чтобы вновь повыситься через несколько лет при возрастающем интересе к реже назначавшемуся и поэтому «подзабытому» лекарству. Немалое значение в лечении алкогольной зависимости придается психотерапии (методом выбора которой в лечении алкогольной зависимости является, в соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ, когнитивно-поведенческая терапия) и психосоциальной поддержке, причем оптимальной стратегией помощи пациентам считается сочетание фармакотерапии и нелекарственных лечебных подходов.

Читайте также