Патогенез

01.04.2022 Мигрень  Нет комментариев

Scientific American 299, 56 — 63 (2008) Патофизиология мигрени всегда оставалась загадочной, поэтому к концу 20-го века сложилось целых три направления в ее патогенезе. Все они получили экспериментальное и клиническое подтверждение. Первое направление основано на предположении: приступы связаны с сужением или расширением внутри- и внечерепных артерий. Это одна из начальных теорий. Она предполагает, что мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, вызывающим ишемию мозга и, как следствие, ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и вызывает головную боль (Вольфа, 1930). Далее была предложена теория шунта (Г. Хейк, 1960-е годы.). Головная боль объяснялась тем, что при приступе кровь стремится пройти из артерии непосредственно в вену через артериовенозный шунт, минуя внутричерепные капилляры. Это вызывает ишемию мозга, которая и представляет собой основную причину головной боли. Тромбоцитарная теория предполагает, что мигрень вызывается первичной патологией тромбоцитов.

При склеивании тромбоцитов освобождается значительное количество нейротрансмиттера 5-гидроокситриптамина (5-НТ). Доказывает эту теорию то, что тромбоциты больных мигренью имеют более выраженную способность к склеиванию, чем у здоровых людей, и более чувствительны к факторам, провоцирующим высвобождение 5-НТ. Второе направление объясняет боли разрядом, возникающим в триггерной зоне среднего мозга (возможно, в серотонинергических дорсальных ядрах шва ствола мозга ). Недавние позитронно-эмиссионные исследования показали, что во время мигрени активируется дорзальная область около водопроводного пространства среднего мозга. Эта активность не снижается даже под влиянием суматриптана, даже если он уменьшает мигренозную боль. Указанные области мозга содержат серотонин-, норадреналин-, эндорфин- и ГАМК-ергические системы. Предполагается, что пусковым фактором мигрени является возмущение именно этого комплекса нейрофизиологических взаимодействий в данной области. Резкое высвобождение серотонина ведёт к вазоконстрикции сосудов (продромальный период), однако, 5-НТ быстро перерабатывается и выводится из крови, что приводит к вазодилатации и развёртыванию приступа головной боли. Поэтому ряд исследователей (Вейн А.М. и др.; Gцbel H.,) считают, что мигрень является первичной нейрогенной церебральной дисфункцией с наличием генетически детерминированной стволовой недостаточности, выраженной кортикальной гиперактивности с периодически наступающими нарушениями функции гипоталамуса. Наконец, третье направление связывают с возбуждением нейронов ядра тройничного нерва в стволе мозга (так называемой тройнично-сосудистой системы ). Аксоны этих нейронов заканчиваются в стенках артерий и выделяют вазоактивные нейропептиды. (M. Moskowitz и соавт., 1989).

Согласно этой теории, источником головной боли являются краниальные сосуды и сосуды твёрдой мозговой оболочки, имеющие тригеминальную иннервацию и находящиеся под контролем срединно-стволовых структур мозга. При спонтанном приступе мигрени происходит активация стволовых структур мозга, расположенных возле сильвиева водопровода, в области синего пятна и ретикулярной формации, которые являются своеобразным генератором приступа мигрени. Это приводит к антидромной активации тригеминально-васкулярной системы с выделением в стенку сосудов нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим кальцитонин), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и как следствие развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли. Как уже было сказано, в настоящее время особое внимание уделяется серотонину, как ключевому звену в патогенезе мигрени. Предполагается, что именно он является пусковым фактором к развитию мигрени, а сам приступ может протекать по любому из этих механизмов или их совокупности. В подтверждение серотониновой теории говорит так же то, что в период приступа мигрени:
Резко падает содержание 5-НТ в тромбоцитах (на 30-40%)
Отмечается повышенное содержание в моче продуктов метаболизма серотонина
Приступы мигрени могут провоцироваться приёмом резерпина, способствующего высвобождению 5-НТ
Известные антимигренозные лекарства (эрготамин) взаимодействуют с 5-НТ рецепторами
Внутривенное введение серотонина может облегчить мигренозную атаку.

Читайте также